Solicitação (primeira vez) Renovação Reposição

Nome:

Registro SBUS nº: CRM: UF:

Clínica(s) onde trabalha:

Endereço: nº:  Complemento: 

Bairro:  Cidade: Estado: CEP:

Telefone:   Celular:   E-Mail:

Endereço para entrega dos selos: nº:

Sala/AP: Cidade: Estado: CEP:

Especialidade 1: Especialidade 2:

Título de Ultrassonografia SBUS/CBR/AMB:

Relacionar cursos, congressos e participações que creditam pontos (um por linha):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Solicito o fornecimento de Selos de Qualidade nas condições de Concessão e estou ciente das condições estabelecidas no Regulamento.

Li, entendi, aceito todas as condições estipuladas pela SBUS para a emissão de Selos de Qualidade e assumo total responsabilidade pela veracidade das informações contidas no presente formulário.